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引言

生命在于運(yùn)動(dòng)，一些高質(zhì)量的干預(yù)研究已經(jīng)證明了運(yùn)動(dòng)在緩解疲勞、保持身體功能和改善癌癥患者生活質(zhì)量方面的益處。一些來(lái)自觀察性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)還表明，有體力活動(dòng)的癌癥幸存者往往比沒有體力活動(dòng)的人活得更長(zhǎng)，但評(píng)估結(jié)構(gòu)性運(yùn)動(dòng)是否能夠延長(zhǎng)癌癥患者生存期的隨機(jī)臨床試驗(yàn)仍然寥寥無(wú)幾。最近公布的III期CHALLENGE試驗(yàn)結(jié)果為這個(gè)問題提供了重要答案。

在這項(xiàng)試驗(yàn)中，在結(jié)直腸癌患者完成輔助化療后2-6個(gè)月開始的3年有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和行為支持，降低了疾病復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。通過證明疾病過程的改變而不僅僅是癥狀緩解，這項(xiàng)研究有力地表明，運(yùn)動(dòng)應(yīng)被重新定義為疾病緩解治療的一個(gè)組成部分，而不僅僅是一種支持性護(hù)理措施。應(yīng)該將運(yùn)動(dòng)從輔助支持提升到循證治療，并將專家指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)納入常規(guī)護(hù)理。

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一、CHALLENGE研究

CHALLENGE試驗(yàn)歷時(shí)15年，涉及6個(gè)國(guó)家的55個(gè)癌癥中心和889名結(jié)直腸癌III期和II期高�；颊�。隨機(jī)分配到對(duì)照組的患者接受了常規(guī)護(hù)理，包括標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)體育活動(dòng)和健康營(yíng)養(yǎng)的一般健康教育材料。在干預(yù)組，患者還額外收到了為癌癥幸存者編寫的鍛煉指南，以及與體育活動(dòng)顧問在3年內(nèi)進(jìn)行的鍛煉和行為支持會(huì)議。漸進(jìn)式鍛煉計(jì)劃側(cè)重于促進(jìn)中等至劇烈的有氧活動(dòng)，如快走，以增加基線娛樂性有氧體育活動(dòng)，每周增加≥10個(gè)代謝當(dāng)量任務(wù)小時(shí)（相當(dāng)于150-180分鐘的快走）。強(qiáng)制性理論框架的行為改變指導(dǎo)與強(qiáng)制性和/或推薦的監(jiān)督鍛煉課程相結(jié)合，每2周進(jìn)行一次，持續(xù)12個(gè)月，在接下來(lái)的24個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行一次。

參與者對(duì)CHALLENGE的參與度很高：在最初的6個(gè)月，幸存者完成了83%的預(yù)定行為支持訪問和79%的規(guī)定監(jiān)督鍛煉。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，依從性仍然令人滿意，約59%的患者在3年計(jì)劃的最后2年參加了每月的支持會(huì)議，這說(shuō)明這套結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，不僅可行，而且患者覺得好，愿意堅(jiān)持！在7.9年的中位隨訪期內(nèi)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)與無(wú)病生存期的主要終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28%（DFS；5年時(shí)為80.3%對(duì)73.9%；HR 0.72，95%CI 0.55-0.94；P=0.02）以及總生存率提高37%（OS；8年時(shí)為90.3%對(duì)83.2%；HR 0.63，95%CI 0.43-0.94），分別產(chǎn)生6.4%和7.1%的絕對(duì)收益。

CHALLENGE中觀察到的生存優(yōu)勢(shì)與其它試驗(yàn)中基于奧沙利鉑的輔助化療方案所取得的長(zhǎng)期益處相匹配。在MOSAIC試驗(yàn)中，在5-氟尿嘧啶加甲酰四氫葉酸的基礎(chǔ)上添加奧沙利鉑可將10年DFS提高5.8%，10年OS提高4.6%。然而，輔助化療通常與腹瀉和神經(jīng)病變等嚴(yán)重毒性有關(guān)，尤其是在老年患者中。相比之下，CHALLENGE的參與者僅報(bào)告了輕度、短暫的肌肉骨骼疼痛，通常與定期和持續(xù)的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 

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二、范式轉(zhuǎn)變：從建議到處方

CHALLENGE隊(duì)列在年齡、體重指數(shù)、合并癥和基線體力活動(dòng)方面存在異質(zhì)性，表明結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃具有廣泛的耐受性和可行性。預(yù)先指定的亞組分析同樣顯示，在所檢查的每個(gè)基線類別中，風(fēng)險(xiǎn)比一致（DFS≤0.87，OS≤0.84），證實(shí)其生存益處是一致的，無(wú)論人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床或治療特征如何。這些發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著我們對(duì)待幸存者的方式發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變。也就是說(shuō)，鍛煉不應(yīng)再被視為簡(jiǎn)單的建議，也不應(yīng)被視為一種輔助的生活方式建議。相反，結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)應(yīng)被視為一種基于證據(jù)的治療干預(yù)，值得納入標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤護(hù)理途徑。癌癥護(hù)理提供者可以也應(yīng)該給患者開運(yùn)動(dòng)處方，這樣他們也可以從CHALLENGE試驗(yàn)中證明的具有臨床意義的優(yōu)勢(shì)中受益。

當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)是很多醫(yī)生自己也承認(rèn)運(yùn)動(dòng)的好處，但往往覺得這個(gè)不屬于自己的工作范疇，或者自己沒時(shí)間、沒技能，甚至擔(dān)心安全問題。但證據(jù)擺在眼前，運(yùn)動(dòng)必須被重新定義為一種循證治療手段。未來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)必須跟上！我們需要把專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家這些認(rèn)證過的運(yùn)動(dòng)專家，正式納入腫瘤治療團(tuán)隊(duì)，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)診流程，甚至推動(dòng)保險(xiǎn)公司把運(yùn)動(dòng)干預(yù)也納入報(bào)銷范圍。只有這樣，CHALLENGE帶來(lái)的希望才能真正落地，惠及每一位需要的患者。

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三、機(jī)制探索：運(yùn)動(dòng)如何抗癌？

與針對(duì)特定分子途徑的藥物干預(yù)相反，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)了全面解決癌癥生存問題的系統(tǒng)性、多方面影響。臨床前和臨床證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)可以改善免疫監(jiān)測(cè)，降低全身炎癥，增強(qiáng)胰島素敏感性，支持心理健康。力學(xué)研究表明，運(yùn)動(dòng)通過重新校準(zhǔn)腫瘤灌注和氧合、抑制胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1信號(hào)傳導(dǎo)以及動(dòng)員自然殺傷細(xì)胞來(lái)發(fā)揮抗癌作用。

運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮肌肉也會(huì)釋放肌因子，包括SPARC、抑瘤素M和鳶尾素，這些肌因子可以直接抑制腫瘤生長(zhǎng)或間接引發(fā)抗腫瘤免疫。長(zhǎng)期體育鍛煉通過激活A(yù)MPK和抑制PI3K-AKT-mTOR信號(hào)來(lái)適應(yīng)腫瘤微環(huán)境。這些臨床前見解得到了臨床研究結(jié)果的支持；例如，一項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌幸存者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，運(yùn)動(dòng)可以顯著降低空腹胰島素濃度和血清TNF（全身炎癥的標(biāo)志物）水平，癌癥治療后這些因素的水平更高，與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。盡管CHALLENGE不是為了評(píng)估這些機(jī)制途徑而設(shè)計(jì)的，但在運(yùn)動(dòng)干預(yù)組中觀察到的肝轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)性腫瘤減少了約50%，這表明這些機(jī)制可能起作用。未來(lái)對(duì)來(lái)自CHALLENGE試驗(yàn)參與者的庫(kù)存生物樣本的分析將有助于確定哪些是最相關(guān)的。

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四、其它相關(guān)癌癥研究

CHALLENGE試驗(yàn)是第一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，證明癌癥治療后運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)存活率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，腫瘤學(xué)的其他研究也在調(diào)查運(yùn)動(dòng)對(duì)臨床結(jié)果的影響。

比如乳腺癌，有研究發(fā)現(xiàn)，在新輔助化療前加入運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能讓腫瘤完全消失的比例幾乎翻了一番！還有針對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的PREFERABLE EFFECT試驗(yàn)，雖然還在收集生存數(shù)據(jù)，但已經(jīng)顯示九個(gè)月的監(jiān)督運(yùn)動(dòng)能顯著改善患者的疲勞感和生活質(zhì)量，而且每個(gè)患者能省下至少163歐元的醫(yī)療和社會(huì)成本。前列腺癌方面，INTERVAL GAP4試驗(yàn)也在探索高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是否能延長(zhǎng)生存期，目前看是安全的，而且確實(shí)能提升患者的體能。

這些研究告訴我們，針對(duì)不同癌癥類型、不同治療階段，我們可以設(shè)計(jì)出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，形成一個(gè)貫穿疾病全程的、能真正改變疾病進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)干預(yù)體系。

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結(jié)語(yǔ)

CHALLENGE試驗(yàn)歷時(shí)17年，在實(shí)施和數(shù)據(jù)的各個(gè)方面都名副其實(shí)。這是一個(gè)變革性的證據(jù)，證明運(yùn)動(dòng)可以延長(zhǎng)癌癥后的壽命。通過證明體育活動(dòng)可以改變疾病的進(jìn)程，而不僅僅是緩解癥狀，CHALLENGE的結(jié)果將運(yùn)動(dòng)從輔助支持提升到了循證治療。

CHALLENGE試驗(yàn)的成功，加上運(yùn)動(dòng)生物學(xué)在腫瘤治療領(lǐng)域的潛力被逐漸揭示，都在呼喚著醫(yī)療系統(tǒng)的變革。我們需要做的，就是跨越這些障礙，將結(jié)構(gòu)化的、由專家指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)，像藥物一樣，納入到標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療路徑中去。這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的最好回應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

1. Exercise as a new therapeutic modality in oncology: CHALLENGE trial refines survivorship care. Nat Rev Clin Oncol. 2025 Aug 26.

       原文標(biāo)題 : 運(yùn)動(dòng)：腫瘤學(xué)治療的新范式